Exercer le rôle de « TUTEUR DE STAGE »

Date(s) de la formation

18 février 2022

Structure

Raison sociale *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Format : 00 00 00 00 00

N° de SIRET *

OPCO de rattachement * Sélectionner AFDAS CNFPT AKTO OPCO EP Autre Aucun OPCO

Précisions sur "Autre" *

Participant à la formation

Civilité Madame Monsieur

Nom *

Prénom *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Sexe * Femme Homme

Niveau de formation * Diplôme 2e ou 3e cycle universitaire ou grandes écoles (niv I ou II) Niveau BAC+2 (niv III) Sorties classes terminales du 2sd cycle ou abandon avant le niveau III (niv IV) CAP ou BEP ou abandon avant la classe de terminale (niv V) 3e ou abandon CAP/BEP (niv Vbis) CPA, CLIPA ou avant 3e (niv VI)

Fonction *

Qualification * Sélectionner Employé Technicien, agent maîtrise Cadre Dirigeant salarié Bénévole - Pour les personnels de droit public Contractuel de droit public Statutaire grade A Statutaire grade B Statutaire grade C Bénévole - Pour les personnels de droit privé

Statut * Sélectionner Employé de droit privé (salarié d’un OT associatif ou en EPIC, autre statut privé) Employé de droit public (salarié d’un OT en régie, mis à disposition d’un OT en EPIC, associatif, autre statut public)

Type de contrat de travail CDD CDI Contrat aidé Emploi d'avenir Autre

Date d'embauche

Durée hebdomadaire du contrat

Adresse e-mail *

Téléphone portable

Travailleur handicapé

Oui

Contrat aidé

Oui - type de contrat :

Numéro AFDAS

Nombre de salariés moins de 11 plus de 11

Responsable de la structure en charge du dossier formation

Nom du responsable formation *

Prénom du responsable formation *

Adresse e-mail du responsable formation *

Direction

Nom du directeur *

Prénom du directeur *

Adresse e-mail de la direction *

Validation *

Atteste avoir pris connaissance des modalités mentionnées dans le règlement intérieur